Revisión 2016 de Síndromes coronarios Agudos

Síndrome coronario agudo presentacion from Juan Buitrago


Puntos a destacar en 2016:
- Los tiempos puerta balón - y puerta aguja siguen siendo los mismos.

- Cambiaron los tiempos para la toma de troponinas; ahora hablamos de algoritmo del "rule-in" y "rule-out" con las troponinas Ultrasensibles. La idea es disminuir la estancia del paciente con dolor torácico en el servicio de emergencia.

- Otro biomarcador  incluído en las guías es la copeptina.

- Las guías europeas siguen destacando el uso del Score de GRACE y CRUSADE. ( con el GRACE para clasificar al paciente con un SCA sin elevación del ST )

-  en cuanto al tratamiento ; la antiagregación dual se inicia con Ticagrelor y clopidogrel se relega a tercera línea. El plasugrel solo en jóvenes diabéticos con bajo riesgo de sangrado intracraneal.

- se plantea la posibilidad de Usar rivaroxabán en pacientes post infarto en ritmo sinusal,  en quienes tengan alto riesgo isquémico.

- Se plantea la posibilidad de antiagregación prolongada con ticagrelor , lo cual aumenta riesgo de sangrado y menor tasa de eventos isquémicos. ( Estudio PEGASUS )

- En cuanto a síndromes coronarios sin elevación del ST de alto riesgo el manejo es igual al de un SCACEST.

- Siempre ser invasivo a ser conservador, varios metanálisis han mostrado que dimsinuye mortalidad y eventos adversos a largo plazo. Es otro punto a destacar en las guías.

- en SCASEST de bajo riesgo siempre utilizar prueba imagenológica - tipo ECOcardiograma stress- dobutamina.  Preferido sobre prueba de esfuerzo.

- EL tac multicorte coronario solo en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria por sobrediagnóstico con esta prueba.

Otra revisión recomendada:


Eisen, A., Giugliano, R. P., & Braunwald, E. (2016). Updates on Acute Coronary Syndrome: A Review. JAMA cardiology.
http://cardiology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2536031


Lecturas recomendadas:

Levine, G. N., Bates, E. R., Bittl, J. A., Brindis, R. G., Fihn, S. D., Fleisher, L. A., ... & Mehran, R. (2016). 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart .... Circulation, CIR-0000000000000404.

la educación médica en Uruguay y latinoamérica - artículo de opinión -

Esto de ser colombiano es una ficción,  y gracias a las novelas de narcos somos conocidos más por la cocaína o por  Shakira, que por el café  o Gonzalo Arango, que por la cumbia o el currulao. La gente siempre le está a preguntando  a uno  de forma jocosa si le  trajo la "mercancía", “ de la buena” , y es que poco saben del mambeo de la hoja de coca y su significado espiritual para nuestras culturas mesoamericanas, poco saben de su concepción del tiempo y de cómo se relacionaban  con el mundo, algo que ya perdió el hombre y su absurdidad post-moderna.  Cuando uno está en cualquier aeropuerto  tener ese pasaporte que dice “república de Colombia” es sinónimo  de que usted puede ser un traficante, una mula. Es un sello que se llevará de por vida y que asociarán directamente con el codiciado alcaloide que ha desangrado a mi país por más de cincuenta años , que ha matado a millones, y que desgraciadamente se sigue produciendo para consumirse en los países donde lo tratan a uno de cocainómano.

Lo primero que pasa cuando uno va otra parte, es que uno cree que es el centro del mundo, o que hace parte de algún lugar, que tiene una identidad, un nombre o ciertas costumbres, las cuales sustancialmente se irán opacando por otras, hasta ser otro, hasta diluirse en los otros con los cuales uno se va poniendo en contacto. Lo interesante de este fenómeno es la manera en cómo nos vamos diluyendo en la otredad, sin sentirnos parte de ese sitio. Y ahí  empieza el choque, como que algo molesta , como un tumor que va creciendo, una terrible enfermedad que nos hace sentir extraños,  hasta la sombra se vuelve algo temiblemente ajeno a nuestra vida y el reflejo de nosotros no es más que otro extranjero , un otro .

Si usted quiere conocer cómo funciona un país, le recomiendo que se meta a  un hospital, vaya meta el culo a ver pacientes de otro país que no sea el suyo  - y digo ver pacientes porque esa es mi profesión- y uno Se encuentra con la misma miseria de todos lados; el sufrimiento, el dolor y la pobreza son los mismos, pero con diferentes rostros y acentos.

Y es que cuando fui a ese hospital a hacer mi postgrado en medicina-Interna, lo cual es una cosa absolutamente difícil de hacer en un país como el mío, donde la educación es  un lujo del que puede pagarla  y del que puede acceder a ella, y donde existe una mafia  en el gremio médico que se lucra  con los pocos cupos que ofrecen las  universidades, haciendo que el mercado se infle, graduando pocos médicos para un sistema de salud  en colapso.

La mayoría de personas en Uruguay acceden a la educación gratis, solo presentan una prueba  que no es del todo imposible y acceden a un  cargo público en el cual lea pagan por estudiar una especialidad médica, y quien quiera estudiar ingresa.

 Ahí empecé a ver que a mayor cobertura, menor número  de docentes por estudiante y se empezaba a masificar la cosa, a tal punto que el hospital se atiborraba de millones de estudiantes y por cada paciente habían casi 30  personas,  escrutándolo, preguntándole, examinándolo.  Otra de las cosas que encontré, era que los estudiantes eran formados no para competir con los otros sino para la  praxis. A diferencia mía, que me formaron para competir en el sistema caníbal de Colombia, donde ser el mejor es la meta, y aquí no habían mejores ni peores, todos eran  una masa homogénea; “another brick in the wall”.

Encontré que a los docentes les molestaba que preguntara, que les mostrara bibliografía americana, o  actualizaciones  recientes, o  cuestionara las conductas médicas (como se suele hacer en las visitas de sala académicas  a las que estaba acostumbrado) aquí sobresalir, era sinónimo  de competencia, y competir estaba mal, no se ve bien a quien quiere ser mejor. Me llegaron a decir que tenía que adaptarme al “sistema francés de educación” , “que no  estaba bien como había aprendido”, “que no  preguntara”;  que no jodiera en pocas palabras.

Aquí viene el meollo del asunto. ¿Será la educación masificada  y mediocre la  respuesta a los problemas de la sociedad, donde no se evalúa constantemente al estudiante  y donde al profesor no se le puede cuestionar nada por ser el "profesor" ? o  ¿será la educación darwinista y neoliberal a la que me acostumbré la respuesta  a esta sociedad en decadencia? .Cada vez me generaba más preguntas,  por ejemplo, el hecho de que un país haya estado en manos de una dictadura, se nota que hay  una amplia necesidad  en el inconsciente colectivo de querer dominar y ser dominados,  por más "libre-pensador" que sea este. El esclavo siempre busca un amo, y  Ello se ve reflejado en el sistema educativo uruguayo, donde se va ascendiendo de grado de profesor hasta llegar al último, y este último grado es el jefe del servicio y  sus palabras son como si dios hablara, y todos se rigen por él (como una dictadura)  ¿será eso la ciencia? una falacia magister-dixit Donde el profesor solo tiene la razón? ¿Eso era el sistema educativo francés?. Otra de las grandes cuestiones era el hecho de adoptar un sistema europeo de educación, y allí  hay que remontarse a los orígenes de una sociedad para entender su devenir histórico. Por lo visto en este país son descendientes de migrantes Europeos, ¿será que existe algo así como una nostalgia de su origen? ¿  Una crisis de identidad  de un tercermundista europeísta? Yo aún no puedo entender eso, ya que ni siquiera conozco mis ancestros, porque soy producto de una vasta combinación de razas; españoles, indios ,mulatos, africanos. Una mezcla de la peor calaña  española  que  masacró, violó  y vilipendió a los habitantes soberanos de las américas. No tengo esa nostalgia, porque la llevo puesta, porque sé que soy un nadie, un "morochito" como le dicen aquí, un cholito tropical ," un caribeño" como también llegué a escuchar. Y es  que, esa nostalgia europea, ese eurocentrismo hace que perdure la misma hegemonía de siempre, una educación que propende al racismo epistémico  y a perpetuar el sistema patriarcal/colonialista/ dominante.¿ Es eso la educación francesa a la cual tenía que adaptarme? ¿Simular ser un europeo- “sudaca” -tercer-mundista en un país donde también  hay pobreza, suicidio y locura? O ¿ Ser un francés del siglo XIX al estilo Charcot en la américa post-dictadura y perpetuar las ansias de ser dominados por los países más acaudalados? ¿Seguir siendo un súbdito europeo,  y hacer la medicina que nos imponen las grandes compañías? ¿ un modelo francés de dominación , siendo nosotros los dominados por un a educación europea que descarta  otras formas de aprendizaje?. No basta con mutilar al estudiante en su forma de pensar, sino en amasarlo hasta volverlo esto; un quimera,  un absurdo.