Son bien conocidos los efectos de los IECA ( inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) en cuanto a disminución de la mortalidad y progresión de la falla cardiaca y que se han mantenido durante los últimos 25 años. El tratamiento de la falla cardiaca disminuye en un 16% el riesgo relativo de muerte en pacientes con síntomas leves a moderados [1] [2] estudios como el SOLVD publicado en 1992 en el New England Journal of medicine el cual fue un estudio randomizado doble ciego a 37 meses que uilizó enalapril de 2,5 mg/ día hasta 10 mg/día versus placebo , que tomó pacientes con FEVI< 35% ( fracción de eyección ventricular izquierda) Este estudio demostró la disminución de la mortalidad con una p estadísticamente significativa, además del número de hospitalizaciones y progresión de la falla cardiaca [3] así también los IECA disminuyen la aparición de fibrilación auricular y diabetes mellitus en pacientes con fracción de eyección disminuida y mejoría de la sobrevida[4][5][6]
Se han hecho comparaciones entre varios medicamentos siendo comparado los IECA con los ARA II ( antagonistas del receptor de angiotensina) lo cual ha demostrado no inferioridad entre los dos grupos farmacológicos [1][7] como el estudio CHARM [ 7]en un análisis de cochrane donde se tomaron 24 ensayos clínicos randomizados y donde se evaluaron en total 25051 pacientes con falla cardiaca seguidos por 2 años, se encontró que no existe inferioridad de los ARA II respecto a los IECA en cuanto a disminución de morbi-mortalidad, aunque sean mejor tolerados los ARA II , y se encontró que la combinación de ambos no mejora la mortalidad pero si aumenta los efectos adversos. [9] aunque los hallazgos siguen siendo inconsistentes respecto a los ARA II [ 10 ]
Ahora teniendo en cuenta los IECA como estrategia terapéutica de primera línea para el tratamiento de la falla cardiaca y que aún no existía otro medicamento superior a los IECA, recientemente se ha publicado en el New England Journal of medicine por McMurray et al. el estudio PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI [Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor] with ACEI [Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor] to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial )un estudio randomizado que compara un inhibidor de la angiotensina-neprilisina versus un IECA. La neprilisina es una endopeptidasa endógena que degrada varios péptidos vasoactivos como los péptidos natriuréticos, bradicininas, y adrenomodulina. Cuando se inhibe la neprilisina los niveles de esos péptidos aumentan y así se disminuye la activación neurohumoral y remodelamiento miocárdico. La inhibición de el sistema renina-angiotensina y la neprilisina han mostrado en estudios exprimentales tener efectos superiores, aunque la combinación de IECA e inhibidores de neprilisina se ha asociado con mayor angioedema. En el estudio se incluyeron pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección disminuida, y con clase funcional de la New York Heart association clase II, III y IV,Se comparó entonces el inhibidor de neprilisina ( LCZ696 ) con la dosis target del enalapril, y demostró que redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular , tasa de hospitalizaciones, empeoramiento de la falla cardiaca y mejoró la la calidad de vida.[10]
Es de suponer que los efectos beneficiosos de la inhibición de la neprilisina se deben al aumento de los péptidos natriuréticos los cuales a su vez inhiben el sistema renina angiotensina aldosterona, la respuesta simpática, con una posterior respuesta vasodilatadora , así como también poseen propiedades antiproliferativas y antihipertróficas. Este estudio mostró que la inhibición de la neprilisina per se no disminuye la tensión arterial, aunque la disminución de esta en los pacientes incluidos en el estudio probablemente tenga que ver con los efectos vasodilatadores que resultan de inhibir la neprilisina, Por lo que LCZ696 tuvo menos efectos adversos como hiperkalemia, deterioro de la función renal y tos cuando se comparó con el enalapril. Por lo tanto, este nuevo grupo farmacológico abre nuevas estrategias para el tratamiento de la falla cardiaca con fracción de eyección disminuida, y queda una importante pregunta por hacer: ¿ será el fin de la era de los IECA? [10 ][11]
BIBLIOGRAFÍA
[1] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.2013.
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[3] Solvd Investigators. (1992). Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl j Med, 327, 685-691.
[4] Vermes, E., Tardif, J. C., Bourassa, M. G., Racine, N., Levesque, S., White, M., ... & Ducharme, A. (2003). Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction insight from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trials. Circulation, 107(23), 2926-2931.
[5] Vermes, E., Ducharme, A., Bourassa, M. G., Lessard, M., White, M., & Tardif, J. C. (2003). Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure insight from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD).Circulation, 107(9), 1291-1296.
[6] Jong, P., Yusuf, S., Rousseau, M. F., Ahn, S. A., & Bangdiwala, S. I. (2003). Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. The Lancet, 361(9372), 1843-1848.
[7] Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–906.
[8] McMurray, J. J., Östergren, J., Swedberg, K., Granger, C. B., Held, P., Michelson, E. L., ... & Pfeffer, M. A. (2003). Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. The Lancet,362(9386), 767-771.
[9] Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003040. DOI: 10.1002/14651858.CD003040.pub2 - See more at: http://summaries.cochrane.org/CD003040/VASC_are-angiotensin-receptor-blockers-arbs-an-effective-treatment-for-heart-failure#sthash.WT72xoVY.dpuf
[10] McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
[11] Jessup M. Neprilysin Inhibition — A Novel Therapy for Heart Failure. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMe1409898
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